กระทรวงสาธารณสุข

๒. ระยะฟักตัว

            ตั้งแต่ได้รับเชื้อ จะทำให้เกิดภาวะติดเชื้อ แต่กว่าจะดำเนินจากภาวะติดเชื้อ ที่ไม่มีอาการ จนกลายเป็นโรคเอดส์เต็มขั้นนั้น จะกินเวลาหลายปี ดังนั้นระยะฟักตัวจึงจะแบ่งออกไปเป็น ๒ ตอน คือ ระยะฟักตัวของการติดเชื้อเฉียบพลัน และระยะฟักตัวของภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม หรือโรคเอดส์เต็มขั้น คือ การติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส และเป็นมะเร็งแคโปสิซาร์โคมา หรือภาวะอื่นๆ นั่นเอง

            ๒.๑ ระยะฟักตัวของการติดเชื้อเฉียบพลัน

            คือ ตั้งแต่ได้รับเชื้อ จนมีภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน ซึ่งจะมีองค์ประกอบของไวรัส หรือแอนติเจนปรากฎ และต่อมาก็จะมีแอนติบอดีในกระแสเลือด

            หลังจากได้รับเชื้อไวรัสเอชไอวี จะเกิดการติดเชื้อ ซึ่งจะมีระยะฟักตัว ประมาณสองสัปดาห์ อาจยาวนานเป็นเดือนก็ได้ จึงจะแสดงอาการของภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน

            อาการของการติดเชื้อเฉียบพลัน

            ผู้ที่ได้รับเชื้อเข้าไปในระยะเวลาผ่านไป ๒-๓ สัปดาห์ ก็จะติดเชื้อ โดยอาจจะไม่มีอาการแสดงใดๆ เลยก็ได้ บางรายประมาณร้อยละ ๔๐ จะมีอาการคล้ายๆ จะเป็นไข้ชนิดหนึ่งที่เรียกว่า อินเฟคเชียส โมโนนิวคลิโอซิส (Infectious mononucleosis-like) คือ จะมีไข้ต่ำๆ เรื้อรัง ติดต่อกันหลายวัน และมีต่อมน้ำเหลืองโต ตามบริเวณคอ ซอกคอ และที่ซอกรักแร้ บางคนมีอาการน้อย จนแทบไม่ได้สังเกตเห็น และอาการแสดงต่างๆ ดังกล่าวนี้ จะหายไปได้เอง โดยไม่ต้องได้รับการรักษา ผู้ที่ติดเชื้อในประเทศไทย มักไม่มีอาการดังกล่าวนี้

            การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในระยะติดเชื้อเฉียบพลันนี้ ในระยะสัปดาห์แรกจะพบระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (lymphopenia) และเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) เมื่อเข้าสู่สัปดาห์ที่ ๒ ระดับเม็ดเลือดขาวจะเพิ่มขึ้นเพราะระดับ CD8+ cells เพิ่มขึ้น โดย CD4+ cells จะยังมีจำนวน ลดลง ดังนั้นจึงทำให้อัตราส่วนของเซลล์ CD4+ ต่อ CD8+ จะมีค่าต่ำกว่า ๑ เมื่อเวลาผ่านมา หลายเดือนหลังติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ระดับ CD8+ cells จะคืนกลับสู่ปกติ แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมี จำนวนมากกว่า CD4+ cells

            นอกจากนี้ยังตรวจพบไวรัสเอชไอวีในระดับสูงในเลือด ซึ่งจะอยู่เป็นสัปดาห์ หลังจากนั้นจะลดระดับลง เนื่องจากภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้น ซึ่งระดับแอนติบอดีจะสามารถตรวจพบได้ หลังจากติดเชื้อไวรัสเอชไอวีแล้ว ๑-๔ สัปดาห์

            ผ่านจากระยะการติดเชื้อเฉียบพลัน ก็จะเข้าสู่ระยะแฝงหรือ "เชื้อหลบใน" (Latency) ระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการอะไรเลย ปกติสมบูรณ์ดี แต่ยังสามารถแพร่เชื้อได้ตลอดเวลา โดยวิธีการต่างๆ ที่กล่าวไว้แล้ว

            ๒.๒ ระยะฟักตัวของภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม

            คือ ระยะฟักตัวตั้งแต่ได้รับเชื้อ จนเป็นโรคเอดส์เต็มขั้น

            ดังได้กล่าวไว้แล้วว่าการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี อาจจะตรวจพบแอนติ-เอชไอวี โดยที่บุคคลนั้น จะยังไม่ได้เป็นเอดส์เต็มขั้น แต่เป็นเพียงพาหะ (Healthy carrier) โดยไม่มีอาการใดๆ (Asymptomatic infection) ร้อยละ ๓๐ ของผู้ติดเชื้อ จะเป็นโรคเอดส์ภายในเวลา ๕ ปี และอาจถึงร้อยละ ๖๐ ถ้าติดตามไปเป็นระยะเวลา ๖ ปี มี รายงานจากต่างประเทศว่า ประมาณร้อยละ ๑๐ จะยังมีสุขภาพดี ยังไม่เป็นเอดส์เต็มขั้น ภาวะที่พบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันเสื่อม จะแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังนี้

            ๒.๒.๑ การติดเชื้อฉวยโอกาส เชื้อฉวยโอกาสที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในผู้ใหญ่ ที่มีภูมิคุ้มกันเสื่อมนั้นได้แก่ ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา และปรสิตต่างๆ

            อุบัติการพบการติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดต่างๆ นี้แตกต่างกันตามเชื้อชาติของผู้ป่วย และตามภูมิภาคของโลก เช่น ปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส คารินิไอ (Pneumocystis carinii) จะพบบ่อยที่สุดในสหรัฐอเมริกา (กว่าร้อยละ ๕๐ ของผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ๆ) แต่จะพบได้เป็นอันดับที่สามของผู้ป่วยในแอฟริกา แม้ว่าจะเป็นชาวแอฟริกันที่พำนักอยู่ในยุโรป ก็จะพบน้อยเช่นกัน ผู้ป่วยชาวไฮตี ก็พบน้อยกว่าผู้ป่วยชาวอเมริกัน วัณโรคเป็นกลุ่มเชื้อฉวยโอกาส ที่พบมากที่สุดของผู้ป่วยโรคเอดส์ในไทย โรคติดเชื้อราเพนนิซิเลียม มาเนฟฟีไอ จะพบบ่อยในผู้ป่วย ที่พำนักอยู่ในภาคเหนือตอนบนของประเทศไทย พบน้อยในภูมิภาคอื่น เป็นต้น

            ๒.๒.๒ มะเร็งแคโปสิ ซาร์โคมา มะเร็งแคโปสิ จะพบบ่อยในผู้ป่วยที่เป็นพวกรักร่วมเพศ ในรายงานตอนแรกๆ ผู้ป่วยกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันเสื่อมในสหรัฐอเมริกา ร้อยละ ๓๖-๕๐ จะเป็นมะเร็งแคโปสิ อาจจะเป็นเดี่ยวๆ หรือเป็นร่วมกับการติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดใดชนิดหนึ่ง

            ผู้ป่วยกลุ่มรักต่างเพศ จะพบมะเร็งแคโปสิน้อยกว่า อาทิเช่น

            ผู้ป่วยโรคเอดส์ที่เกี่ยวข้องกับการฉีดยาเสพติดเข้าหลอดเลือดดำ จะเป็นมะเร็งแคโปสิ เพียงร้อยละ ๓-๔

            ผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย หรือได้รับการถ่ายเลือดจากผู้ที่เป็นโรคเอดส์จะพบมะเร็งแคโปสิ ต่ำกว่าร้อยละ ๒ ในประเทศไทยพบมะเร็งชนิดนี้น้อยมาก

            ๒.๒.๓ มะเร็งอื่นๆ Non-Hodgkin's Lymphoma เป็นมะเร็งของต่อมน้ำเหลืองลิมโฟมาชนิดร้ายแรง กระจัดกระจาย และแยกชนิดเซลล์ไม่ได้ (Undifferentiated) มักเกิดที่สมอง เกิดจากเซลล์ B lymphocyte มักไม่สนองตอบต่อสารเคมีบำบัด การติดเชื้อฉวยโอกาสแทรกซ้อนสูง อัตราตายสูง อาจพบในปากทวารหนัก ผิวหนัง และในโพรงไซนัส และไขกระดูกก็ได้

            นอกจากนั้นอาจพบมะเร็งของอัณฑะ มะเร็งความัสเซลล์ มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้าย

            ๒.๒.๔ โรคทางระบบประสาท อาจเกิดได้จากทั้งตัวเอชไอวีเอง และจากการติดเชื้อฉวยโอกาส โดยที่ถ้าเป็นจากเอชไอวี มักจะเป็นช่วงระยะท้ายจากภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม ถ้ามีอาการชัก มักจะเกิดจากสมองอักเสบจากเชื้อ Toxoplasma gondii หรือมะเร็งลิมโฟมาในสมอง

            ๒.๒.๕ เอดส์ ดีเมนเซีย คอมเพล็กซ์ (AIDS dementia complex) หรือ HIV-associated dementia (HAD) มีอาการเสื่อมของการรับรู้โดยทั่วไป ขาดความสนใจ ขี้ลืม เชื่องช้า เสียการทรงตัว งุ่มง่าม ขาไม่มีแรง และซึม ไม่ตอบโต้ แยกตัวจากสังคม พูดช้า หรือพูดไม่ค่อยได้ ฯลฯ การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบน้ำไขสันหลังมีโปรตีนสูง เพราะเชื้อไวรัสได้ผลบวก พบแอนติบอดีต่อไวรัสเอชไอวีเป็นชนิด ไอจีจี (IgG)

            ๒.๒.๖ กลุ่มอาการอื่นๆ เกิดจากเอชไอวีไปติดเชื้อตามอวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจ ไต ระบบทางเดินอาหาร กล้ามเนื้อ ผิวหนัง

            ๓. โรคเอดส์ในเด็ก

            ๓.๑ อาการทางคลินิก

            จากการศึกษาผู้ป่วยเอดส์เด็กในสหรัฐอเมริกาพบว่า ในรายที่เกิดจากการติดเชื้อในครรภ์มารดา อาจจะตายตอนคลอด มีอาการสมองติดเชื้อ Mycobacterium Cytomegalovirus Klebsiella เป็นต้น และเป็นปอดบวมชนิด Lymphoid interstitial pneumonia

            ส่วนใหญ่ทารกแรกคลอดจะไม่ปรากฏอาการ ยกเว้นในรายที่ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์มารดาที่ฉีดยาเสพติดด้วยนั้น ในระยะแรกคลอด จะมีอาการแสดงของการ "ขาดยา" (Drug withdrawal)

            อาการของโรคเอดส์ จะปรากฏขึ้น เมื่อทารกอายุได้ประมาณ ๖-๘ เดือน อาการที่สำคัญพอสรุปได้ดังนี้คือ

            เด็กจะมีอาการแปลกจากผู้ใหญ่ก็คือ ต่อมน้ำลายพาโรติดบวมเรื้อรัง

            ข้อสำคัญคือ การเจริญเติบโตไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ที่เห็นได้คือ ศีรษะจะไม่โตขึ้น ทำให้มีสมองเล็ก

            สำหรับอาการทางสมองนั้น ทารกจะไม่เจริญเติบโต ทั้งร่างกาย และพัฒนาการต่างๆ มีอาการแสดงของคอร์ติโคสไปนัล แทรคส์ มีแขนขาทั้งสองข้างแข็งเกร็ง และอ่อนแรง พูดช้า บางรายจะมีผิวหนังเปื่อย (lyeli's syndrome)

            ๓.๒ การวินิจฉัยโรคเอดส์ในเด็ก

            การวินิจฉัยโรคในเด็ก มักจะมีปัญหา แม้ว่าจะมีการตรวจเลือด ก็อาจจะยากในการแปลผล ทั้งนี้เนื่องจากแอนติบอดีของมารดา ที่ผ่านรกไปยังทารกนั้น จะรบกวนการแปลผล เพราะแอนติบอดีชนิด ไอจีจี (IgG) ที่ผ่านจากมารดามายังทารก กับไอจีจี (IgG) ที่เกิดจากการติดเชื้อเองนั้น ยังไม่สามารถจะวินิจฉัยแยกจากกันได้ นอกจากอาศัยเวลาผ่านไป แอนติบอดีจากมารดาจะค่อยๆ ลดลง จึงจะแปลผลได้ เช่น ตรวจเลือดพบว่า ทารกให้เลือดเอดส์บวกอยู่ตลอดเวลาเป็นเวลา ๑๕-๑๘ เดือน หรือนานกว่านั้น นอกจากการแยกและเพาะเชื้อ การตรวจพบแอนติเจน ชนิด p24 แอนติเจน และการตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgA จะให้การวินิจฉัยการติดเชื้อได้ ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาวิธีการตรวจแบบใหม่ มาช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ เอชไอวีในเด็ก ได้แก่ วิธีปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (Polymerase Chain Reaction หรือ PCR) ซึ่งมีความไว และจำเพาะเท่ากับวิธีการแยกและเพาะเลี้ยงเชื้อ และไวกว่าวิธีการตรวจหา p24 antigen และ IgA จำเพาะ

            ๔. การจำแนกระยะการติดเชื้อไวรัส เอชไอวีในผู้ใหญ่

            ๔.๑ เมื่อต้นปี พ.ศ. ๒๕๓๖ ทางศูนย์ควบคุมโรคติดเชื้อ และป้องกัน (Centre for Disease Controls and Prevention : CDC) ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้จำแนกระยะการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ในคน อายุตั้งแต่ ๑๓ ปีขึ้นไปออกมาใหม่ โดย ใช้ระดับ CD4+ cells ในเลือด มาร่วมในการจัดระยะการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ร่วมกับอาการทางคลินิก โดยจัดแบ่งระดับของ CD4+ cells และ อาการทางคลินิกเป็น ๓ ระดับ ดังนี้

            ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ที่อยู่ในกลุ่ม C (C1, C2, C3) A3 และ B3 เท่านั้นที่จัดว่าเป็น โรคเอดส์ ซึ่งหมายถึง อาการภูมิคุ้มกันเสื่อม อย่างแท้จริง หรือเต็มขั้น

            อาการทางคลินิกในกลุ่ม A ได้แก่ ผู้ที่ ติดเชื้อไวรัสเอชไอวีและไม่มีอาการ ในกลุ่ม B หรือ C จะแบ่งเป็นพวกไม่มีอาการ (Asympto- matic infection) กลุ่มอาการต่อมน้ำเหลืองโต (Persistent Generalized Lymphadenopathy, PGL) และกลุ่มอาการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีเฉียบพลัน (Acute or primary HIV infection)

            ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัวอย่างถาวร (Persistent Generalized Lymphadenopathy, PGL) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้

            ๑. ต่อมน้ำเหลืองบริเวณอื่นๆ นอกเหนือจากบริเวณขาหนีบ (Inguinal lymph node) โต ๒ บริเวณ หรือมากกว่า และโตอย่างน้อย ๓ เดือนมาแล้ว

            ๒. ต่อมน้ำเหลืองที่โตมิได้มีสาเหตุจาก โรคอื่นๆ ที่ทราบกันอยู่แล้วหรือมิได้โตจาก การใช้ยา

            ๓. การตรวจต่อมน้ำเหลืองทางจุลพยาธิ วิทยา พบว่ามีลักษณะเป็นแบบรีแอคทีฟ ไฮเปอร์เพลเซีย (Reactive hyperplasia)

            อาการทางคลินิกของผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี กลุ่ม B ได้แก่ กลุ่มที่ติดเชื้อเอชไอวีและมี อาการแต่เป็นอาการที่ไม่ได้รวมอยู่ในกลุ่ม C และเป็นอาการที่อยู่ในข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ได้แก่

            ๑) กลุ่มอาการที่แสดงภาวะภูมิคุ้มกัน ทางด้านเซลล์บกพร่อง หรือ

            ๒) กลุ่มอาการที่แพทย์ลงความเห็นว่า เป็นอาการแทรกซ้อนของการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ตัวอย่างเช่น

Listeriosis 

Pelvic inflammatory disease, โดยเฉพาะที่มีอาการแทรกซ้อนเป็นฝี ที่ tuboovarian 

Peripheral neuropathy 

กลุ่ม C ได้แก่กลุ่มอาการทางคลินิก ที่พบในผู้ป่วยโรคเอดส์ ได้แก่

            โรคหรือกลุ่มอาการ ๒๕ โรคนี้จะคล้ายกับนิยามเดิมที่ใช้ แต่ได้เพิ่มโรคใหม่ขึ้นอีก ๓ โรค ได้แก่

            ๑) มะเร็งที่คอชนิดแพร่กระจาย (Inva- sive cervical cancer)

            ๒) วัณโรค (Tuberculosis) ไม่ว่าจะเป็นที่ปอด หรือบริเวณอื่นๆ นอกปอด

            ๓) โรคปอดอักเสบที่เป็นซ้ำ [Recurrent (bacterial) pneumonia] มากกว่า ๑ ครั้งใน ๑ ปี

            ๕. นิยามของโรคเอดส์ในกระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย

            กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทยได้ปรับปรุงนิยามผู้ป่วยโรคเอดส์ใหม่ และประกาศใช้ เมื่อเดือนตุลาคม พ.ศ. ๒๕๓๖ โดยแบ่งการวินิจฉัยผู้ป่วยโรคเอดส์ออกเป็น ๓ ประเภท ซึ่งสอดคล้องกับการปรับปรุงของทางศูนย์ควบคุมโรคติดเชื้อ ของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยทุกประเภทต้องยืนยันได้ว่า ผู้ป่วยมีการติดเชื้อเอชไอวี แน่นอน ได้แก่

            ๑) อาศัยการตรวจพบโรคหรือกลุ่มอาการ ที่บ่งชี้ถึงความบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งมีด้วยกัน ๒๕ โรค หรือกลุ่มอาการทางคลินิกในกลุ่ม C ที่จัดโดยศูนย์ควบคุมโรคติดเชื้อ

            ๒) อาศัยการตรวจนับเม็ดเลือดขาว CD4+ cells น้อยกว่า ๒๐๐ เซลล์/ไมโครลิตร อย่างน้อยสองครั้ง โดยผู้ป่วยอาจจะยังไม่มีโรค หรือมีโรคใดโรคหนึ่งในกลุ่มของ ๒๕ โรคดังกล่าว ในประเภท C1 หรือมีแต่ยังไม่แน่นอนว่าใช่ หรือไม่ ซึ่งตรงกับกลุ่ม A3 และ B3

            ๓) นิยามใช้เฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า ๑๕ เดือน ที่ติดเชื้อเอชไอวีจากมารดา ซึ่งดัดแปลงมาจากนิยามขององค์การอนามัยโลก โดยอาศัยการพบอาการแสดงหลัก (Major signs) อย่างน้อย ๒ อย่าง และอาการแสดงรอง (Minor signs) อีก ๒ อย่าง แต่ถ้าผู้ป่วยเสียชีวิต การพบเพียง อาการแสดงหลักหนึ่งอย่าง และอาการแสดงรอง หนึ่งอย่าง ก็จัดว่าเป็นผู้ป่วยโรคเอดส์ได้

อาการแสดงหลัก (Major signs)

ได้แก่

            ๑) น้ำหนักลด (มากกว่าร้อยละ ๑๐) หรือเลี้ยงไม่โต หรือมีภาวะขาดอาหารมากกว่า หรือเท่ากับระดับสอง อาจมีหรือไม่มีภาวะผิดปกติทางพัฒนาการ

            ๒) ท้องร่วงเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ นานกว่า ๑ เดือน

            ๓) ไข้เรื้อรัง เป็นๆ หายๆ นานกว่า ๑ เดือน

            ๔) มีการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่าง ที่รุนแรงมาก หรือมีอาการต่อเนื่องกันตั้งแต่ ๒ เดือนขึ้นไป โดยไม่พบเชื้ออื่นใด และไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยยาปฏิชีวนะ หรือเป็นโรค ที่ตำแหน่งเดิม ๒ ครั้งขึ้นไปใน ๑ ปี

อาการแสดงรอง (Minor signs) ได้แก่

            ๑) ต่อมน้ำเหลืองโตทั้งตัว หรือตับ และม้ามโต

            ๒) มีฝ้าขาวในปาก (Oral thrush) ที่เกิดจากเชื้อรา Candida albicans

            ๓) มีการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงซ้ำๆ หลายครั้ง เช่น หูชั้นกลางอักเสบ คออักเสบ

            ๔) ไอเรื้อรัง ติดต่อกันมากกว่า ๑ เดือน ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

            ๕) ผื่นที่ผิวหนังทั่วตัว คล้ายผื่นแพ้ เรื้อรัง

            ๖) มีผลทางห้องปฏิบัติการยืนยันการติดเชื้อเอชไอวีในมารดาขณะตั้งครรภ์ หรือก่อนคลอด หรือยืนยันการติดเชื้อในเด็ก

            ได้มีการยกเลิกการวินิจฉัยการติดเชื้อเอดส์สัมพันธ์ (ARC-AIDS Related Complex) เปลี่ยนเป็น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่มีอาการ (HIV Symptomatic Patient) ซึ่งหมายถึง ผู้ติดเชื้อเอชไอวี และมีอาการ หรืออาการแสดงบางอย่างเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันเสื่อม อาการเหล่านี้ได้แก่ อาการที่เคยใช้ในกลุ่มอาการเอดส์สัมพันธ์เดิม และอาการอื่นๆ ที่แพทย์สงสัย คล้ายกับอาการ ในกลุ่ม B ของศูนย์ควบคุมโรคติดเชื้อ ได้แก่

๑) Oral candidiasis หรือ hairy leukoplakia

๒) งูสวัด บนผิวหนังมากกว่า ๑ ตำแหน่ง (๑ dermatome)

๓) อาการผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งวินิจฉัยโดยมีอาการ ดังนี้

๔) ท้องร่วงเรื้อรังนานไม่ต่ำกว่า ๑ เดือน

๕) ไข้เรื้อรังนานไม่ต่ำกว่า ๑ เดือน

๖) น้ำหนักลดเกินร้อยละ ๑๐ ของน้ำหนักตัวเดิม โดยไม่ทราบสาเหตุ

๗) อ่อนเพลีย หมดแรง นานไม่ต่ำกว่า ๑ เดือน

๘) ผื่นที่ผิวหนังเรื้อรังนานกว่า ๑ เดือน

๙) ตัวซีด เม็ดเลือดขาวต่ำกว่า ๑,๐๐๐ เซลล์/ไมโครลิตร เกล็ดเลือดต่ำกว่า ๑๐๐,๐๐๐ เซลล์/ไมโครลิตร (Hematocrit น้อยกว่าร้อยละ ๓๐ ในชายหรือร้อยละ ๒๕ ในหญิง)

๑๐) ไอเรื้อรัง ติดต่อกันนานกว่า ๒ เดือน หรือปอดบวม หรือปอดอักเสบ

๑๑) ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองในบริเวณทมิใช่ขาหนีบโตมากกว่า ๑ ซม. อย่างน้อย ๒ แห่ง นานไม่ต่ำกว่า ๑ เดือน