ข้อบ่งชี้ผู้ป่วยที่สมควรได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

            การผ่าตัดปลูกถ่ายไตจะกระทำให้เฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคไตระยะสุดท้าย (End Stage Renal Diseases) เท่านั้น กล่าวคือ ไตของผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่สามารถทำงานขจัดของเสียออกจากร่างกายได้เพียงพอ ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิต นอกจากจะมีวิธีการช่วยขจัดของเสียออกจากร่างกายแทนไต ในปัจจุบันผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายนี้ จะได้รับการรักษา โดยใช้เครื่องช่วยขจัดของเสียแทนไต โดย ๒ วิธีคือ การล้างท้อง (Peritoneal dialysis) และการฟอกเลือด โดยใช้เครื่องไตเทียม (Hemodialysis) การกระทำทั้งสองวิธีต้องทำเป็นประจำตลอดเวลา เพื่อขจัดของเสีย ที่เกิดจากการเผาผลาญสารอาหารหรือยา ที่เกิดจากการรับประทานประจำ เพื่อประทังชีวิตของผู้ป่วย การกระทำดังกล่าวนี้ ผู้ป่วยจำเป็นต้องทนทุกข์ทรมานกับการล้างท้อง หรือการฟอกเลือดเป็นระยะๆ โดยไม่มีโอกาสหยุดการกระทำได้ ยิ่งไปกว่านั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษา โดยวิธีการเหล่านี้ อย่างมหาศาล

            อาหารการกินของผู้ป่วย จำเป็นต้องเลือกชนิดและกำหนด เพื่อไม่ให้เกินจำนวน ที่การล้างท้อง หรือการฟอกเลือด จะขจัดได้หมด เช่น โปรตีน ไม่เกินวันละ ๖๐ กรัม น้ำดื่ม ไม่เกินวันละ ๒ แก้ว (๖๐๐ ml.) เป็นต้น การดำเนินชีวิตในครอบครัว และการทำงานของผู้ป่วยเหล่านี้ จะต้องถูกจำกัดลงอย่างมาก

            การผ่าตัดปลูกถ่ายไต เป็นการนำไต ที่ยังทำงานดีของผู้อื่น มาปลูกถ่ายใส่ในร่างกายผู้ป่วย เพื่อให้ไตใหม่ที่ยังทำงานดี ได้ทำงานขจัดของเสียแทนไตเดิมที่เสียไป ถ้าไตทำงานได้ดี จะทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตความเป็นอยู่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว สามารถประกอบกิจกรรมต่างๆ ได้เช่นคนปกติ และค่าใช้จ่ายในการรักษายังลดลงกว่าการรักษาด้วยวิธีแรก อีกทั้งคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และครอบครัว จะสมบูรณ์เช่นเดิม แต่การผ่าตัดปลูกถ่ายไต ยังไม่อาจกระทำได้ในทุกคนที่ไตวาย เพราะเหตุผลหลายประการ เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตบางชนิด ที่เกิดจากความผิดปกติของสารในร่างกาย ที่เรียก โรคไต เนื่องจากภูมิคุ้มกันจำเพาะผิดปกติ (Auto immune complex) เช่น โรคเอส แอล อี (SLE) ออกซาโลซิส (Oxalosis) และ พวกไตอักเสบชนิดแอนติ จีบีเอ็ม (Anti GBM) หรือโรคไตอักเสบ ไอจีเอ (IGA nephropathy) เป็นต้น เนื่องจากจะเกิดปฏิกิริยาต่อต้าน และ ทำให้ไตที่ได้รับใหม่เสียในเวลารวดเร็ว ซึ่งเป็น อันตรายต่อผู้ป่วยเอง ยิ่งไปกว่านั้นผู้ป่วยควรมี อายุไม่เกิน ๕๐ ปี และไม่มีโรคประจำตัวร้ายแรง เช่น เบาหวาน หรือโรคที่เป็นภัยต่อการดมยา สลบผ่าตัด เช่น โรคหัวใจ โรคปอด หรือโรค ติดเชื้อรุนแรง เป็นต้น

แหล่งที่ได้มาของไต

แหล่งของไตที่จะนำมาปลูกถ่ายให้ผู้ป่วย โดยทั่วไปจะได้มาจาก ๒ แหล่งด้วยกันดังนี้

            (๑) จากผู้เสียชีวิตใหม่ๆ (Cadaveric donors) ซึ่งเป็นแหล่งที่ดีที่สุด โดยทั่วไปจะนำไต จากผู้เสียชีวิตใหม่ๆ โดยเฉพาะที่เสียชีวิตจากอุบัติเหตุทางสมอง และแกนสมองตาย (Brain death) แต่ผู้บริจาคควรมีสุขภาพปกติ อายุไม่เกิน ๖๐ ปี ไม่มีประวัติเกี่ยวกับโรคไตมาก่อน

            จากร่างของผู้บริจาค ๑ คน สามารถนำไตไปปลูกถ่ายให้กับผู้ป่วยได้ถึง ๒ คน นอกจากนี้ ตับ หัวใจ ปอด ตับอ่อน และลำไส้ ยังบริจาคให้ผู้ป่วยอื่นอีก จะเห็นว่า การรับบริจาค อวัยวะจากผู้เสียชีวิตใหม่ๆ จะได้ประโยชน์มากที่สุด

            (๒) จากญาติสายตรงของผู้ป่วยเอง (Living related donors) ญาตินี้ควรเป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน (Siblings) ถ้าเป็นแฝด (Twins) จะดีที่สุด สำหรับพ่อ-แม่ นั้นจะได้ผลเช่นกัน แต่ในระยะยาวจะพบว่า ไม่ดีเท่าพี่น้องท้องเดียวกัน

การเลือกผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด

            เมื่อได้ผู้บริจาคแล้ว จำเป็นต้องเลือกผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดอย่างละเอียด การเลือกจะใช้การตรวจเลือดเป็นหลัก การตรวจนี้ นอกจากหมู่เลือดที่ตรวจค้นแล้ว จำเป็นต้องตรวจทางอิมมูโนด้วย ที่เรียกว่า Tissue typing เป็นการหาหมู่เลือด และกลุ่มอินมูน ที่ตรงกัน และไม่มีปฏิกิริยา ที่จะต่อต้านกัน (Major histocompatibility test) ในปัจจุบันได้มีการตรวจละเอียดถึง ดี เอ็น เอ (DNA typing) จากสถิติพบว่า ผลสำเร็จของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการตรวจเลือดที่คล้ายกัน

ขั้นตอนการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

            แพทย์ผู้ผ่าตัดจำเป็นต้องมี ๒ ทีมคือ พวกแรกผ่าตัดนำไตหรืออวัยวะอื่นออกจากร่างผู้บริจาค กล่าวคือ เมื่อผู้บริจาค โดยเฉพาะจากผู้เสียชีวิตใหม่ๆ ศัลยแพทย์จำเป็นต้องรีบนำไตหรืออวัยวะอื่นๆ ที่ต้องการ ออกจากร่างกายให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ เพราะถ้าไตและอวัยวะขาดเลือด หรือขาดออกซิเจน (O2) นาน ไตจะเสีย เส้นเลือดในอวัยวะจะตีบตันหมด ดังนั้น ทันทีที่นำไตออกจากร่างกายแล้ว จำเป็นต้องบริบาล โดยการล้างหลอดเลือด ด้วยน้ำยาพิเศษ ที่เย็นจัด เพื่อเป็นการถนอมเนื้อไต และล้างขยายหลอดเลือดของไตไว้ ในปัจจุบันเราสามารถบริบาล และเก็บไตไว้ได้นานถึง ๗๒ ชั่วโมง และได้ผลดี  

            แพทย์ทีมที่สองจะทำการผ่าตัดผู้ป่วยทันที ที่ได้ทราบผลการตรวจเลือด และเลือกผู้ป่วยแล้ว เพื่อสงวนเวลา ถ้าได้ผู้ป่วยมากกว่า ๑ คน หรือจะปลูกถ่ายอวัยวะอื่นด้วย จำเป็นต้องเพิ่มทีมผ่าตัดขึ้นอีกเป็นลำดับ

            การผ่าตัดจะนำไตที่ได้ ไปปลูกถ่ายเก็บไว้ในอุ้งเชิงกราน โดยต่อหลอดเลือดดำของไตเข้ากับหลอดเลือดดำที่เรียก เอ็นเทอร์นัล ไอลิแอค เวน (Enternal iliac vein) และหลอดเลือดแดงของไตเข้ากับอินเทอร์นัล ไอลิแอค อาร์เทอรี (Internal iliac artery) หรือเอกซ์เทอร์นัล ไอลิแอค อาร์เทอรี (External iliac artery) ตามลำดับ ส่วนหลอดไตจะต่อฝังไว้ในกระเพาะปัสสาวะ โดยวิธีที่ทำกันตามปกติ  

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด

            ผู้ป่วยหลังผ่าตัดจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เพราะปัญหาที่เกิดขึ้นจะรีบด่วน และอาจทำให้ไตเสียการทำงาน หรือผู้ป่วยอาจเสียชีวิตในทันทีได้

            ลำดับความสำคัญของปัญหาภายหลังการผ่าตัด

มีดังนี้

            ๑) ปัสสาวะน้อย (Oliguria) ไม่มีน้ำปัสสาวะ (Anuria) พบเป็นไปได้สูง ถ้าไตที่นำมาปลูกถ่ายถูกเก็บไว้นาน ขาดเลือดเป็นเวลานาน หรือการบริบาลไตไม่ดีพอ ในระยะนี้จำเป็นต้องระมัดระวังเกี่ยวกับน้ำ เกลือ อาหาร และยาที่ให้ผู้ป่วย อาจต้องได้รับการล้างไต (Hemodialysis) เป็นครั้งคราว จนกว่าจำนวนปัสสาวะจะปกติ

            ๒) ปัสสาวะมากเกินปกติ (Polyuria) อาจเป็นผลตามมา หลังเกิดภาวะหลอดไตเสื่อม (Acute tubular necrosis) การให้น้ำเกลือต้องเพียงพอกับจำนวนที่เสียไป

            ๓) ปฏิกิริยาต่อต้านเนื้อเยื่อ (Rejection) เป็นปัญหาสำคัญ โดยปกติจะเริ่มให้ยาป้องกันการเกิดปฏิกิริยาต่อต้าน (Immunosuppressive Agents) ก่อนผ่าตัด ในห้องผ่าตัด และหลังผ่าตัด เป็นประจำอยู่แล้ว แต่อาจเกิดปัญหาการเกิดปฏิกิริยาต่อต้านเฉียบพลัน (Acute rejection) เมื่อใดก็ได้

            ยิ่งไปกว่านั้น ในระยะเวลาต่อมาหลังผ่าตัดนานๆ อาจเกิดการเกิดปฏิกิริยาต่อต้านเรื้อรัง (Chronic rejection) ได้เสมอ และเป็นต้นเหตุของการเสียไต

            การตรวจการทำงานของไต และตรวจชิ้นเนื้อ(Biopsy) ของไต จำเป็นต้องทำประจำ เมื่อมีอาการสงสัยว่า จะมีปฏิกิริยาต่อต้านขึ้น

            ๔) การติดเชื้อ (Infection) เนื่องจากผู้ป่วยต้องได้รับยาลดปฏิกิริยาต่อต้าน (Immunosuppressive therapy) ตลอดเวลา ภูมิต้านทานต่อการติดเชื้อย่อมต่ำ การป้องกัน และการรักษา จำเป็นต้องคำนึงถึงตลอดเวลา

            ๕) ทางเดินปัสสาวะอุดตัน (Obstruction) หรือรั่ว (Leakage or fistula) หลอดไตที่ ขาดเลือดนานๆ เนื้อจะตาย และทำให้เกิดการ ตีบตันหรือรั่วตรงรอยต่อได้ จำเป็นต้องรีบแก้ไขโดยด่วน มิฉะนั้นไตจะเสียได้

            ๖) ความดันโลหิตสูง (Hypertension) จะพบเสมอจากหลายสาเหตุที่เป็นไปได้ ทั้งจากยาที่ให้ โรคของไต ที่เกิดขึ้นกับไตที่เปลี่ยน หรือโรคหลอดเลือดไตตีบ การรักษาต้องแล้วแต่สาเหตุที่ตรวจพบ

            ๗) การเกิดโรคของไตใหม่อีก (Recurrent renal disease) เช่น โรคไตอักเสบ (Recurrent glumerulonephritis) โรคสารพิษต่อไต (Nephrotoxicity) เช่น จากยา หรือ เกิด ปฏิกิริยาต่อต้านเรื้อรัง (Chronic rejection) ก็ตาม

            ๘) เหตุแทรกซ้อนอื่นๆ พบภายหลังการได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไตนานๆ ซึ่งมักเกิดจากการบริหารยาป้องกันการเกิดปฏิกิริยาต่อต้าน (Immunosuppressive agents) เช่น