เล่มที่ 38
โรคกระดูกและข้อในเด็ก
สามารถแชร์ได้ผ่าน :
การเจริญเติบโตของกระดูกและข้อในเด็ก

            การเจริญเติบโต หมายถึง การเปลี่ยนแปลงที่เพิ่มขึ้นของร่างกายหรือขนาดของอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย พัฒนาการ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงสู่ความเป็นผู้ใหญ่ (maturation) โดยกระบวนการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาการของเด็กเกิดขึ้นตั้งแต่แรกเกิด เมื่อเด็กเติบโตขึ้นก็จะมีพัฒนาการและความสามารถในการทำหน้าที่ต่างๆ ได้มากขึ้นและซับซ้อนขึ้นตามลำดับ

            การเจริญเติบโตและพัฒนาการต้องควบคู่กัน แพทย์ผู้รักษาต้องประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็กจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการทดสอบที่สำคัญ เพื่อให้การวินิจฉัยและการรักษาในกรณีที่มีปัญหา เช่น เด็กอายุ ๑๘ เดือน ควรเดินได้ แต่ถ้าเด็กยังเดินไม่ได้หรือเดินกะเผลก อาจมีปัญหาที่ต้องทำการตรวจ เช่น ปัญหาของกระดูกและข้อ ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ของขาและหลัง ทั้งนี้ มีปัจจัยหลายด้านที่มีผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก เช่น อาหาร พันธุกรรม เศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อม

            ปัจจัยเรื่องความสูงของเด็ก เกิดจากการเจริญเติบโตของกระดูก โดยเฉพาะในช่วงวัยรุ่นที่เจริญเติบโตมาก การสร้างกระดูก จากกระดูกอ่อนหรือเรียกว่า endochondral bone formation เกิดที่แผ่นการสร้างกระดูก (physis) ซึ่งอยู่ปลายกระดูกทั้ง ๒ ด้านของกระดูกยาว เช่น กระดูกแขนขา ทำให้เด็กมีความสูงขึ้น แขน ขา กระดูกสันหลังยาวขึ้น (ภาพที่ ๑) สำหรับการเจริญเติบโต ในแนวกว้างของกระดูก เกิดจากเซลล์ในเยื่อหุ้มกระดูก สร้างกระดูกส่วนเปลือก (cortex) ให้หนาขึ้น การเจริญเติบโตของกระดูก ทั้งแนวยาวและแนวกว้างควรมีความสมดุลกันเสมอ เพื่อให้ร่างกายมีความสมส่วน และไม่ผิดปกติ ถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้น เช่น การเจริญเติบโตของกระดูกในแนวยาวเสียไปอย่างเดียวย่อมทำให้เด็กตัวเตี้ยแคระ เนื่องจากมีกระดูกสั้นแต่กว้างใหญ่ และกระดูก ยังมีการเจริญเติบโตในแนวกว้าง เช่น ในโรคอะคอนโดรเพลเซีย (achondroplasia) หรือภาวะกระดูกอ่อนไม่เจริญ  


ภาพที่ ๑
ก) ส่วนกลางกระดูกเรียกว่า diaphysis ส่วนกระดูกที่บานออกเรียกว่า metaphysis ส่วนแผ่นการสร้างกระดูกเรียกว่า physis หรือ growth plate หรือ epiphyscal plate ส่วนที่ติดกับข้อต่อเรียกว่า epiphysis
ข) แสดงการหักขวางของกระดูก เรียกว่า transverse fracture และ หักตามยาว เรียกว่า longitudinal fracture

การประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการ

การประเมินแบ่งออกเป็น ๓ ด้าน ได้แก่ การเจริญเติบโตทางร่างกาย พัฒนาการทางเพศ และพัฒนาการทางสมอง


การชั่งน้ำหนักเด็ก เพื่อประเมินการเจริญเติบโตทางร่างกาย

๑. การเจริญเติบโตทางร่างกาย

            สามารถประเมินได้จากน้ำหนัก ส่วนสูง เส้นรอบศีรษะ และการขึ้นของฟัน การเจริญเติบโตจะมีมากในขวบปีแรก ในปีที่ ๒ น้ำหนักและความสูงเพิ่มเพียงครึ่งหนึ่งของปีแรก หลังจากนั้นจะเพิ่มขึ้นในอัตราคงที่ ๒.๕ กิโลกรัมต่อปี ส่วนสูงจะเพิ่มขึ้นในอัตรา ๕-๖ เซนติเมตรต่อปี และขนาดเส้นรอบศีรษะจะเพิ่มในอัตรา ๐.๕-๑ เซนติเมตรต่อปี ในช่วงวัยรุ่น มีการโตอย่างรวดเร็ว (growth spurt) โดยน้ำหนักอาจเพิ่มปีละ ๓-๔ กิโลกรัม ส่วนสูงเพิ่มปีละ ๖-๘ เซนติเมตรในเด็กหญิง และ ๘-๑๐ เซนติเมตรในเด็กชาย

๒. พัฒนาการทางเพศ

            การเจริญเติบโตและพัฒนาการทางเพศจะมีเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ โดยในเด็กหญิงประเมินจากการมีเต้านมและขนหัวหน่าว ส่วนเด็กชายประเมินจากขนาดลูกอัณฑะ ขนาดองคชาต และขนหัวหน่าว

๓. พัฒนาการทางสมอง

            การเจริญเติบโตและพัฒนาการของสมองในเด็กมีความสำคัญมาก ความผิดปกติในวัยแรกเกิดจนถึงวัยขวบปีแรกหลังเกิด และอาจส่งผลระยะยาวไปจนตลอดชีวิต การประเมินพัฒนาการทางสมองประเมินได้จากพฤติกรรมที่เกิดขึ้นในวัยต่างๆ ในพัฒนาการต่างๆ ทั้ง ๔ ด้าน คือ

๑) การใช้กล้ามเนื้อใหญ่ (gross motor) ได้แก่ ท่าทางการเคลื่อนไหว เช่น ภายในอายุไม่เกิน ๑ ปีครึ่ง เด็กควรจะเดินได้แล้ว
๒) การใช้กล้ามเนื้อเล็ก (fine motor) ได้แก่ การเคลื่อนไหวที่ละเอียดประณีต เช่น การใช้มือทำงานต่างๆ  
๓) การใช้ภาษา (language) การสื่อความหมาย  
๔) การตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมและตัวบุคคลอื่น และต่อสังคม (personal & social response)

การประเมินทางกระดูกและข้อ

            ประเมินจากการเกิดและการปิดของศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิ (secondary ossification center) กระดูกของเด็ก จะมีการสร้างกระดูกตั้งแต่แรกเกิด เซลล์ที่สร้างกระดูกมารวมตัวกันกลางกระดูกเรียกว่า ศูนย์การสร้างกระดูกปฐมภูมิ (primary ossification center) ส่วนการเติบโตในด้านความสูงของเด็ก เกิดขึ้นจากการเติบโต ของกระดูกยาว (long bone) ในร่างกาย ของศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิ ซึ่งมีแผ่นการสร้างกระดูก (physis) หากเด็กมีการสร้างกระดูกจากแผ่นการสร้างกระดูกมาก ในช่วงวัยรุ่น เด็กก็จะมีความสูงมาก และจะหยุดสูง เมื่อแผ่นการสร้างกระดูก ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิ หยุดการสร้างกระดูก นอกจากนี้พบว่าเด็กหญิงมีการเกิดของศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิเร็วกว่าเด็กชาย ๖ เดือนถึง ๑ ปี และปิดเร็วกว่า ๑-๒ ปี ทำให้ในวัยเด็ก ซึ่งมีอายุเท่ากัน เด็กหญิงจะสูงกว่าเด็กชาย แต่เมื่อโตเป็นวัยรุ่น เด็กหญิงจะหยุดสูง ก่อนเด็กชาย ดังนั้น เด็กชายจึงสูงกว่าในที่สุด


ภาพที่ ๒ แสดงอายุของเด็กที่มีการเกิด (appearance) และการปิด (closure or fusion) ของศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิของแขนและขา
ก) อายุของเด็กในการเกิด ก ๑ แขน ก ๒ ขา
ข) อายุของเด็กในการปิด ข ๑ แขน ข ๒ ขา
M เด็กชาย F เด็กหญิง wk อายุเป็นสัปดาห์ m อายุเป็นเดือน y อายุเป็นปี
(ดัดแปลงจาก Caffey, J. Pediatric x-ray diagnosis. 8th ed. Chicago: Yearbook, 1985.)

            การเจริญเติบโตที่ทำให้ขายาวขึ้นเกิดมากที่แผ่นการสร้างกระดูกที่อยู่รอบๆ เข่า คือ กระดูกต้นขาส่วนล่าง และกระดูกแข้งส่วนต้น โดยทำให้มีความยาวของขาทั้งหมดถึงร้อยละ ๖๕ ในขณะที่ความยาวของแขนเกิดจากแผ่นการสร้างกระดูกของต้นแขน เป็นส่วนใหญ่ เมื่อมีการหยุดการสร้างกระดูกจากสาเหตุใดก็ตาม จะทำให้แขนขาสั้นหรือโก่งเกได้ การศึกษาเรื่องการเกิด และการปิดของศูนย์การสร้างกระดูกทุติยภูมิมีความสำคัญมาก เพราะจะช่วยบอกถึงการเจริญเติบโตและการสิ้นสุดการเจริญเติบโต เพื่อที่เด็กจะเป็นผู้ใหญ่ต่อไป ถ้ามีความผิดปกติของการเจริญเติบโตเกิดขึ้นสามารถประเมินและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อแก้ไขปัญหาได้


ภาพที่ ๓ แสดงการเจริญเติบโตในด้านความยาวจากแผ่นการสร้างกระดูก (physis) ของกระดูก ก ขา และ ข แขน ในแต่ละรูป ตัวเลขด้านนอกแสดงสัดส่วนการเจริญเติบโตเป็นร้อยละของขาหรือแขนทั้งหมด ด้านในแสดงสัดส่วนการเจริญเติบโตเป็นร้อยละในกระดูกท่อนนั้นๆ และความยาวที่เกิดขึ้นเป็นเซนติเมตร/ปี
(ดัดแปลงจาก Dimeglio, A. "Growth in pediatric orthopaedics." IN Morrissy R.T., and Weinstein, S.L., (eds.), Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, pp.35-65, 6th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2006.)

ความผิดปกติของการเจริญเติบโต

ความผิดปกติของการเจริญเติบโตมี ๔ แบบ ได้แก่

๑. รูปพิการ (Malformation)

            เป็นความผิดปกติของโครงสร้าง (structural defect) เกิดในช่วงเดือนที่ ๒ ของการตั้งครรภ์ (gestation) โดยมีสาเหตุมาจาก การขัดขวางการสร้างอวัยวะขึ้น เช่น โรคนิ้วติดกัน (syndactyly) กระดูกต้นขาส่วนต้นขาดหายไป (proximal femoral focal deficiency) เมื่อมีการเกิดโรคในแบบรูปพิการนี้ จะเป็นตลอดชีวิตไม่สามารถแก้ไขได้ แต่อาจช่วยเหลือปัญหาและความพิการ จากโรคได้ตามสมควร

๒. การเปลี่ยนรูป การแปลงรูป (Deformation)

            เป็นความผิดปกติที่เกิดจากแรงกระทำเชิงกล (mechanical stress) จนมีความผิดปกติเกิดขึ้น ในรูปร่างและขนาดของร่างกาย หรืออวัยวะ โดยแรงที่มากระทำอาจมาจากภายในหรือภายนอกร่างกายก็ได้ ซึ่งทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะ เช่น ฝ่าเท้าเข้าใน (metatarsus adductus) เท้าแปบิดออก (calcaneovalgus) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นเช่นนี้ สามารถแก้ไขให้หาย หรือดีขึ้นด้วยการกำจัดแรงจากภายนอก โดยการเข้าเฝือก หรือใช้อุปกรณ์ช่วยเสริม (brace)

๓. การแตกฉีก (Disruption)

            เป็นความผิดปกติของรูปร่างหรืออวัยวะจากแรงภายนอกที่ทำลายกระบวนการเจริญเติบโตและพัฒนาการที่ปกติ อาจเกิดจากยา หรือสารพิษที่รบกวนทำลายการสร้างอวัยวะของเด็กซึ่งตอนแรกยังมีการสร้างที่เป็นปกติ เช่น โรคจากสายรกรัด (congenital
constriction band) ทำให้แขนหรือขาส่วนที่ถูกรัดในท้องอาจคอดเล็กลง หรือขาดหายไปจนพิการหลังคลอดได้

๔. การเจริญผิดปกติ (Dysplasia)

            เป็นความผิดปกติของโครงสร้าง ที่เกิดจากความผิดปกติของเนื้อเยื่อในการเกิดอวัยวะ (abnormal tissue differentiation) เช่น โรคกระดูกหักง่าย (osteo genesis imperfect) โรคกระดูกพันธุกรรมชนิดกระดูกอ่อนไม่เจริญ (achondroplasia) และโรคพันธุกรรมชนิดกระดูกขนาดสั้นหรือแคระแกร็น (spondyloepiphyseal dysplasia)