เล่มที่ 38
โรคกระดูกและข้อในเด็ก
สามารถแชร์ได้ผ่าน :
โรคของเท้าในเด็ก

    
เท้าแบ่งเป็น ๓ ส่วน คือ

๑) เท้าส่วนหน้า (forefoot) นับจากปลายเท้าถึงกระดูกเมแททาร์ซอล (metatarsal bone)
๒) เท้าส่วนกลาง (midfoot) คือกระดูกข้อเท้า
๓) เท้าส่วนหลัง (hindfoot) คือกระดูกส้นเท้า และมีกระดูกทาลัส (talus) อยู่ตรงกลางของเท้า

            การแบ่งเท้าออกเป็น ๓ ส่วนทำให้สามารถวินิจฉัยโรคของเท้าได้ดียิ่งขึ้น โดยตรวจดูลักษณะของเท้าทั้ง ๓ ส่วนว่าผิดปกติอย่างไร การรักษาเน้นการเดินราบกับพื้นของเท้า ไม่เขย่ง ไม่บิดเข้าใน ไม่ปวด มีการทำงานและการเจริญเติบโตตามปกติ

เท้าปุก (Clubfoot หรือ talipes equinovarus)

การวินิจฉัย

            ใช้การตรวจร่างกาย เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด โดยเท้ามีการผิดรูป เท้าส่วนกลางและส่วนปลาย มีลักษณะบิดเข้าด้านใน และพลิกหงาย ข้อเท้าและเท้าส่วนหลังมีลักษณะจิกลงด้านล่าง (equinus) จากการที่มีเอ็นร้อยหวาย หดสั้นลง มักพบมีภาวะอุ้งเท้ายกสูงกว่าปกติ (cavus) ร่วมด้วยในรายที่เป็นมาก (ภาพที่ ๔) พบอุบัติการณ์ของเท้าปุกแตกต่างกัน ในเด็กแรกเกิดประมาณ ๑ ต่อ ๑,๐๐๐ ราย สามารถจำแนกได้เป็น ๓ ประเภท คือ


แสดงเด็กเท้าปุยทั้ง ๒ ข้าง สังเกตได้ว่า เท้าเขย่ง และบิดเข้าใน พลักผ่าเท้าหงายขึ้น

- เท้าปุกเทียม (postural clubfoot) เกิดจากท่าผิดปกติของเท้าทารกขณะที่อยู่ในครรภ์มารดา มีลักษณะเท้าบิดเข้าด้านใน สังเกตว่า ไม่มีรอยลึกของผิวหนังที่ด้านในของฝ่าเท้าและด้านหลังของข้อเท้า ในกลุ่มนี้สามารถดัดให้เท้าอยู่ในลักษณะ เหมือนเท้าปกติได้ง่าย ซึ่งสามารถรักษาให้หายได้ โดยการดัดเท้าและ/หรือใส่เฝือกเพียงไม่กี่ครั้ง ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

- เท้าปุกแท้ (congenital clubfoot) กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ไม่สามารถดัดให้ความผิดรูปหายไปได้ซึ่งจากการตรวจครั้งแรก พบว่า เท้าบิดเข้าด้านในและมีรอยลึกของผิวหนังที่ด้านในของฝ่าเท้าและด้านหลังของข้อเท้า ขนาดของเท้ามักเล็กกว่าเท้าข้างที่ปกติ ในกลุ่มนี้ไม่ทราบสาเหตุในการเกิดโรค

- เท้าปุกชนิดที่เกิดร่วมกับโรคอื่น (syndromic หรือ teratologic clubfoot) เช่น โรคถุงน้ำในไขสันหลัง (myelomeningocele) โรคกล้ามเนื้อยึดติดแข็ง (arthrogryposis multiplex congenita) กลุ่มนี้เท้าปุกมักแข็งและดัดแก้ไขได้ยาก ใส่เฝือกดัดไม่ค่อยได้ผล และพบว่ากลับเป็นซ้ำได้บ่อย  

การรักษา

            จุดมุ่งหมายในการรักษาของแพทย์ คือ ให้เท้าสามารถใช้งานได้ใกล้เคียงกับเท้าปกติมากที่สุด เท้าราบกับพื้นไม่ตะแคงเรียกว่า ท่าเดินเต็มเท้า (plantigrade) คือ ไม่เขย่ง ฝ่าเท้าตรง วิธีการรักษามีทั้งผ่าตัดและไม่ผ่าตัด ขึ้นอยู่กับอายุของเด็กที่มาพบแพทย์ โดยในช่วงอายุ ๖ เดือนแรกหลังคลอด สามารถรักษาโดยการดัดเท้าและใส่เฝือกซึ่งจะได้ผลดี โดยแพทย์จะนัดมาดัดเท้า และเปลี่ยนเฝือกให้ใหม่ทุก ๑-๒ สัปดาห์ จนกว่าเท้าจะกลับมาอยู่ในภาวะปกติ ในกลุ่มที่ไม่หายจากการดัดและเข้าเฝือก แพทย์อาจต้องเสริมการผ่าตัดเล็ก คือ เจาะบริเวณเอ็นร้อยหวายที่ด้านหลังของข้อเท้า (percutaneous lengthening of Achilles tendon) เพื่อแก้ไขภาวะจิกลงด้านล่างของกระดูกส้นเท้า ผู้ป่วยบางรายอาจต้องเจาะเอ็นร้อยหวายมากกว่า ๑ ครั้ง ขึ้นอยู่กับความแข็งของเท้าที่ผิดรูป หรือผ่าตัดใหญ่ยืดเอ็นที่ตึงทั้งหมด หลังการรักษาจนเท้าตรงแล้ว ควรใส่รองเท้าประคองเท้าต่อ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ปัจจุบันการรักษาดังกล่าวเรียกว่า เทคนิคของพอนเซติ (Ponseti technique) ได้รับความนิยมมาก เพราะไม่ต้องผ่าตัดใหญ่ ได้ผลการรักษาดี

ฝ่าเท้าเข้าใน (Metatarsus adductus)

            คือ ภาวะที่ฝ่าเท้า (forefoot) มีลักษณะบิดเข้าด้านใน (adduction) แต่เท้าส่วนอื่นปกติ หรือส้นเท้าอาจบิดออกด้านนอกเล็กน้อย ซึ่งต้องแยกจากโรคเท้าปุกที่มีเท้าเขย่ง ฝ่าเท้าส่วนหน้าและส้นเท้าบิดเข้าใน เท้าพลิกหงายขึ้น

การวินิจฉัย

            ใช้การตรวจร่างกาย พบว่าฝ่าเท้าบิดเข้าใน โดยส้นเท้าจะปกติ และไม่มีการหดสั้นของเอ็นร้อยหวายทางด้านหลังของข้อเท้า

การรักษา

            ในภาวะนี้ ส่วนใหญ่มักจะหายได้เอง ยกเว้นในรายที่ผิดปกติมาก หรือแม้อายุ ๖ เดือนแล้วยังไม่หาย จำเป็นต้องรักษาโดยการดัดเท้า และใส่เฝือกแก้ไข การใส่เฝือกต้องดัดเท้าออกนอกและต้านด้านนอก ใส่เฝือกประมาณ ๔ ครั้งก็หายดี และใส่รองเท้าที่ฝ่าเท้าตรง ๒ ข้างเหมือนกัน มักไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดจากภาวะนี้ ยกเว้นเป็นมาก แพทย์บางคนแนะนำให้ใส่เฝือกแก้ไขเร็วขึ้น ไม่ต้องรอจนถึงอายุ ๖ เดือน เช่น ใส่เฝือกเมื่ออายุ ๔ เดือน เนื่องจากการใส่เฝือกหลังเด็กอายุ ๖ เดือนจะยาก เพราะเด็กดิ้นมาก ต้องให้ยาเพื่อให้เด็กหลับ และควรให้ใส่รองเท้าแก้ไขร่วมด้วยหลังเท้าตรงแล้ว


โรคฝ่าเท้าเข้าใน เท้าซ้าย
ก) สังเกต เมื่อจับเท้าตั้งตรง และลากเส้นผ่านส้นเท้า (เส้นสีดำ) มาที่เท้าส่วนหน้า ปกติ ควรผ่านร่องของนิ้วที่ ๒ ต่อกับนิ้วที่ ๓ ถ้าผ่านนิ้วที่ ๓ เป็นต้นไป แสดงว่า มีโรคฝ่าเท้าเข้าใน ในภาพ เส้นสีดำผ่านนิ้วที่ ๔ เท้าซ้ายเป็นโรคนี้
ข) การดัดเเท้าและเข้าเฝือก ควรดัดเท้าออกและต้านด้านนอกตาม (ลูกศรสีดำ) ให้เท้าบิดออกมากขึ้นกว่าเดิม ลากเส้นจากเส้นเท้าผ่านถึงนิ้วที่ ๓ เพื่อให้หายเร็วขึ้น และใส่รองเท้าตรง ๒ ข้าง เหมือนกันดังรูป ค)

เท้าแบน (Flatfoot)

การวินิจฉัย

            ใช้การตรวจร่างกาย ตรวจพบว่าความสูงของอุ้งฝ่าเท้าด้านในลดลง (เมื่อใช้เท้ายืนรับน้ำหนัก) ทำให้อุ้งฝ่าเท้าแบนราบลงกับพื้น มักพบร่วมกับการมีส้นเท้าบิดออกด้านนอก และปลายเท้าจะเฉออกด้านนอกขณะยืนลงน้ำหนัก ในเด็กเล็กวัยหัดเดิน จะพบภาวะนี้ได้เกือบทุกราย จึงไม่ถือว่าเป็นโรค หรือเป็นความผิดปกติ ซึ่งความสูงของอุ้งฝ่าเท้าด้านในจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นตามอายุ จนมีลักษณะใกล้เคียงกับผู้ใหญ่เมื่ออายุ ๘-๑๐ ปี แม้ในผู้ใหญ่ก็ยังพบมีภาวะเท้าแบนได้ประมาณร้อยละ ๑๕-๓๐ โดยพบว่า มีความเกี่ยวข้องทางพันธุกรรมร่วมด้วยได้  


ผู้ป่วยเท้าแบน ลูกศรสีดำแสดงอุ้งเท้า ที่แบนราบไปกับพื้น

การรักษา

            ส่วนใหญ่ไม่มีปัญหาจนต้องผ่าตัดการรักษาด้วยการผ่าตัด พบน้อยกว่าร้อยละ ๑ ของเท้าแบนทั้งหมด การผ่าตัดมีหลายวิธี เช่น การยืดเอ็นร้อยหวาย การย้ายกระดูกส้นเท้าให้เท้าหายแบน ต้องมีข้อบ่งชี้ เช่น เจ็บเท้ามาก การรักษาเริ่มจากให้คำแนะนำ เพื่อให้เกิดความสบายใจว่า ไม่ได้เป็นปัญหาใหญ่ ไม่จำเป็นต้องตัดรองเท้า ภายหลังก็จะดีขึ้นเอง การรักษาด้วยรองเท้า ไม่ได้เปลี่ยนแปลงธรรมชาติของเท้าแบนให้ดีขึ้น และควรทราบว่าการตัดรองเท้านั้น เมื่อใส่รองเท้า แม้ว่าขณะใส่เท้าจะหายแบน  แต่เมื่อถอดรองเท้า เท้าก็จะแบนลงมาอีก นอกจากนี้ คนไทยไม่ใส่รองเท้าขึ้นบนบ้านหรือเข้าในบ้าน แต่ละวัน จะใส่รองเท้าน้อยกว่าการไม่ใส่ การตัดรองเท้าจะมีประโยชน์บ้างในกรณีกลุ่มผู้ป่วยที่มีเอ็นร้อยหวายสั้น บางคนดีขึ้น เมื่อได้ใส่รองเท้าที่เสริมส้นเท้าและรองที่อุ้งเท้า ทำให้เดินได้นานขึ้น ไม่ปวดเมื่อยง่าย

เท้าแปบิดออก (Talipes calcaneovalgus foot)

            เป็นภาวะที่เกิดจากเท้าของทารกในครรภ์เบียดกับผนังหน้าท้องของมารดา ทำให้ข้อเท้ากระดกขึ้นมากกว่าปกติ จนในบางราย มีหลังเท้าชิดกับกระดูกหน้าแข้งได้ ส้นเท้ามักบิดออกด้านนอก