เล่มที่ 38
โรคกระดูกและข้อในเด็ก
สามารถแชร์ได้ผ่าน :
โรคของขาและเข่าในเด็ก
ขาโก่งและขาเกตามธรรมชาติ (Physiologic bowlegs and knocked knees)
หมายถึง ขาโก่งและขาเกโดยเป็นปกติไม่มีโรค
การวินิจฉัย
ใช้วิธีการตรวจร่างกายในการวินิจฉัย ยกเว้นหากมีข้อสงสัย จึงส่งตรวจภาพรังสีเพิ่มเติม มักเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเด็กแรกเกิดถึง ๗ ปี จากการศึกษาของซาลิเนียส (Salenius) เรื่องมุมของต้นขากับแข้งของเด็กปกติ ในเด็กที่อายุต่างกัน พบว่า เด็กแรกเกิด จะมีขาโก่ง (bowlegs) โดยเมื่อวัดจากมุมระหว่างกระดูกต้นขาและแข้งได้ประมาณ ๑๕ องศา หลังจากนั้นจะค่อยๆ ตรงขึ้น จนมุมเป็นแนวตรง (neutral) เมื่ออายุประมาณ ๒ ปี ส่วนนี้เรียกว่า ขาโก่งตามธรรมชาติ ต่อจากนั้นขาจะค่อยๆ เกออกหลังจากอายุ ๒ ปี จนมากที่สุดในช่วงอายุ ๓ ปี โดยอยู่ที่ประมาณ ๑๒ องศา แล้วค่อยๆ ลดลงเหลือประมาณ ๗ องศา เท่ากับผู้ใหญ่ เมื่ออายุประมาณ ๗ ปี ส่วนนี้เรียกว่า ขาเกตามธรรมชาติ
ขาเกตามธรรมชาติในเด็กชายอายุ ๓ ปี ซึ่งจะหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา
ปัจจัยที่ควรจะสงสัยว่าเป็นขาโก่งหรือขาเกจากโรค มีดังนี้
๑) เป็นข้างเดียว
๒) มุมมากกว่าปกติ เช่น เกิน ๑๕ องศา
๓) อายุไม่ตรงตามธรรมชาติ เช่น อายุ ๒ ปีขายังโก่งอยู่
๔) กระดูกโก่งหรือเกบิดไปหลายมิติ ถ้าเป็นตามธรรมชาติจะโก่งเกมิติเดียว
๕) มีลักษณะโรค ที่พบบ่อย เช่น โรคเบลาต์ โรคกระดูกอ่อน โรคกระดูกพันธุกรรม
การรักษา
เนื่องจากภาวะนี้ไม่ได้เป็นโรค ดังนั้น จึงไม่ต้องรักษา บางคนเกิดจากพันธุกรรมขาโก่งหรือเกมากเกินไป ทำให้ไม่สวยงาม เรียกว่า โรคขาโก่งเกตามธรรมชาติที่ยังเหลืออยู่ (persistent physiologic bowed leg or knocked knee) อาจพิจารณาแก้ไขได้ในบางราย
โรคกระดูกแข้งส่วนต้นโก่งทิเบียวารา (Tibia vara) หรือโรคเบลาต์ (Blount’s disease)
การวินิจฉัย
การส่งตรวจภาพรังสีมีความจำเป็นในกรณีเด็กที่มีอายุ ๒ ปีแล้วแต่ขายังโก่ง เมื่อดูจากภาพรังสีมีการเปลี่ยนแปลง ๖ ระยะ ของแลงเกนสกิโอลด์ (Langenskiold) เนื่องจากเป็นภาวะขาโก่งที่เกิดจากการเจริญเติบโตที่น้อยลงของแผ่นการสร้างกระดูก บริเวณด้านในของกระดูกแข้งส่วนต้น (proximal medial tibial physis) เกิดจากเด็กอ้วน และน้ำหนักกด จนการเติบโต ของกระดูกแข้งส่วนต้นด้านในน้อยลง ทำให้มีขาโก่งมากขึ้นแม้อายุจะมากกว่า ๒ ปี โดยพบว่าเป็นทั้ง ๒ ข้างถึงร้อยละ ๕๐-๘๐ ประเทศไทยพบมากขึ้น เนื่องจากเด็กไทยอ้วนขึ้นมากกว่าแต่ก่อน
ก) การเปลี่ยนแปลง ๖ ระยะในโรคเบลาต์ ของแลงเกนสกิโอลด์ ระยะที่ ๑, ๒ และ ๓ บนจากซ้ายไปขวา
ข) ภาพรังสีโรคเบลาต์ระยะที่ ๒ เป็น ๒ ข้าง
ค) ภาพขาผู้ป่วยเด็กชายก่อนผ่าตัด เมื่ออายุ ๓ ปี
ง) ภาพขาหลังผ่าตัดให้ขาเกออก
( ก) ดัดแปลงจาก Langenskiold, A., "Tibia vara." J Pediatr orthop 14,2 (1994): 152-5.
การรักษา
ในระยะต้น มีเป้าหมายเพื่อให้แผ่นการสร้างกระดูกทางด้านในของกระดูกแข้งส่วนต้นมีการเจริญเติบโตกลับมาเป็นปกติ แพทย์อาจใช้อุปกรณ์เสริมช่วยประคองข้อเข่า (Knee-Ankle-Foot orthosis) เพื่อไม่ให้ขาโก่งเพิ่มขึ้น แต่ถ้าเด็กอายุมากกว่า ๓ ปี และเป็นในระยะที่ ๓ ของแลงเกนสกิโอลด์ หรือเด็กใส่อุปกรณ์เสริมแล้วไม่ได้ผลดี อาจจำเป็นต้องรักษาโดยการผ่าตัด ตรงกระดูกแข้งส่วนต้น เพื่อแก้ไขแนวของกระดูกขาให้เกออก และให้แผ่นการสร้างกระดูกเจริญเติบโตได้ต่อไปตามปกติ ในผู้ป่วยบางรายที่มารักษาช้าเกินไป จะมีการเชื่อมปิด (arrest) ของแผ่นการสร้างกระดูกทางด้านในของเข่า ทำให้เกิดการเป็นซ้ำ อาจต้องผ่าตัดหลายครั้ง เด็กอ้วนที่ขาโก่งและอายุเกิน ๒ ปี ควรส่งตรวจภาพรังสีเพื่อหาโรคนี้
ขาโก่งเกจากโรคต่างๆ
การวินิจฉัย
พบน้อยกว่าโรคเบลาต์มาก ในโรคกระดูกอ่อน ที่พบบ่อยที่สุดคือ โรคกระดูกอ่อนจากฟอสเฟตต่ำ (hypophosphatemic rickets) ต่างจากโรคเบลาต์ เมื่อเจาะเลือดแล้วมีฟอสเฟตต่ำ ส่วนในโรคกระดูกพันธุกรรมอาจพบโรคอะคอนโดรเพลเซีย
ก) เด็กวัยรุ่นชายจากโรคกระดูกอ่อนฟอสเฟตต่ำ ขาขวาฉิ่งออก ขาซ้ายโก่ง
ข) ภาพรังสี พบว่า แผ่นการสร้างกระดูกกว้างออก (ลูกศรขาว)
การรักษา
โรคกระดูกอ่อนจากฟอสเฟตต่ำ กุมารแพทย์ทางต่อมไร้ท่อจะให้การรักษาด้วยการให้แคลเซียม วิตามินดี และฟอสเฟต จนฟอสเฟตกลับมาเป็นปกติ หากขาโก่งเกเกินกว่า ๒๐ องศา ควรผ่าตัดแก้ไข
กระดูกแข้งโก่งแต่กำเนิด (Congenital bowing of tibia)
แบ่งออกเป็น การโก่งด้านหน้าออกนอก (congenital anterolateral bowing) และการโก่งด้านหลังเข้าใน (congenital posteromedial bowing)
ก) ภาพรังสีแสดงกระดูกแข้งขวาเกิดโรคกระดูกแข้งโก่งด้านหน้าออกนอก
ข) โรคนี้ต้องหาปานที่ผิวหนัง เรียกว่า คาเฟ่โอเล (cafe-au-lait) แปลว่า ปานสีกาแฟใส่นม ในเด็กถ้าพบจำนวน ๕ อันขึ้นไปที่ใหญ่กว่า ๐.๕ เซนติเมตร อาจเกิดจากโรคท้าวแสนปมร่วมด้วย และภายหลังกระดูกจะไม่ติดแต่กำเนิด เรียกว่า congenital pseudarthrosis tibia
ค) ภาพเด็กมีหน้าแข้งซ้ายสั้น
ง) ภาพรังสีแสดงกระดูกหน้าแข้งโก่งด้านหลังเข้าในหรือเรียกว่า congenital posteromedial bowing ซึ่งดีกว่าภาวะกระดูกแข้งไม่ติดแต่กำเนิด เพราะกระดูกจะติดกัน และขาสั้นน้อยกว่า โดยเฉลี่ย ขาสั้นประมาณ ๓ เซนติเมตร เมื่อเทียบกับขาข้างปกติ
การวินิจฉัย
การส่งตรวจภาพรังสีเห็นการโก่งของกระดูกแข้งและดูทิศทางการโก่ง
การรักษา
ถ้าเป็นโรคกระดูกแข้งโก่งด้านหน้าออกนอก การรักษาจะยากกว่ามาก อาจพบร่วมกับโรคท้าวแสนปม (neurofibromatosis) ที่มีปานแดงขอบเรียบ และถ่ายทอดทางพันธุกรรม ภายหลังเนื้อเยื่อจะแทรกในกระดูกทำให้เกิดภาวะกระดูกแข้งไม่ติดแต่กำเนิด ต้องผ่าตัดแก้ไขให้กระดูกติดและยืดขาให้ยาวเท่ากัน ส่วนกระดูกแข้งโก่งด้านหลังเข้าในจะมีปัญหาน้อย โดยเฉลี่ยกระดูกแข้งสั้น เพียง ๓ เซนติเมตร การรักษาโดยการยืดกระดูกแข้งให้ขายาวเท่ากันก็พอ
ไม่มีกระดูกแข้งและไม่มีกระดูกน่องแต่กำเนิด (Congenital absent tibia and fibula)
การวินิจฉัย
การส่งตรวจภาพรังสีพบว่า ไม่มีกระดูกแข้ง หรือไม่มีกระดูกน่อง การตรวจร่างกายช่วยได้ โดยผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่มีกระดูกแข้ง จะไม่มีข้อเข่าและเดินไม่ได้เอง เท้าจะเป็นเท้าปุก ส่วนในโรคไม่มีกระดูกน่อง จะมีข้อเข่า เดินได้ งอเข่าได้ เข่าเก เท้าแปเล็กน้อย ทั้ง ๒ โรค กระดูกและขาจะสั้นกว่าปกติ
ก) ภาพเท้าปุก จากโรคไม่มีกระดูกแข้งทั้ง ๒ ข้าง
ข) ภาพรังสีแสดงกระดูกน่องทั้ง ๒ ข้าง (ลูกศร) ไม่มีกระดูกแข้ง ไม่มีข้อเข่า คนไข้ยืนเองไม่ได้ เดินไม่ได้ เพราะขาจะพับไป ไม่มีกำลังในการยันพื้น
การรักษา
ในประเทศไทย หากใช้วิธีการตัดเอาขาออกไป ผู้ป่วยจะรู้สึกอายและมีปมด้อยมาก ควรทำในกรณีโรครุนแรงมาก เช่น ขาข้างที่เป็น สั้นกว่าปกติเกินกว่าร้อยละ ๕๐ ซึ่งโดยปกติทั่วไปในกรณีโรคไม่มีกระดูกแข้งดังกล่าว ควรเอากระดูกน่องมาต่อกับกระดูกต้นขา โดยอาจเชื่อมกัน แต่ต้องให้ขาตรงและยืดขาได้เท่ากันทั้ง ๒ ข้าง ผ่าตัดเท้าปุกโดยการยืดเอ็นที่ตึง โรคไม่มีกระดูกน่อง ควรยืดขาให้เท่ากันและผ่าตัดเท้าแปให้ตรง
ปุ่มกระดูกแข้งส่วนต้นอักเสบ (Osgood Schlatter’s disease)
การวินิจฉัย
พบการปวดส่วนต้นของกระดูกแข้ง ตรงปุ่มกระดูกแข้งส่วนต้น (tibial tubercle) ในเด็กวัยรุ่นที่เล่นกีฬามาก วิ่งมาก เอ็นลูกสะบ้าดึงปุ่มกระดูกแข้ง ซึ่งยังมีแผ่นการสร้างกระดูก จนเกิดการบาดเจ็บ
เข่าผู้ป่วยนักกีฬาชายวัยรุ่น ซึ่งปวดที่เข่าขวาตรงปุ่มกระดูกแข้ง (ตามลูกศรสีดำ) จากโรคปุ่มกระดูกแข้งส่วนต้นอักเสบ สังเกตได้ว่า ปุ่มกระดูกแข้งข้างขวา มีขนาดโตขึ้นกว่าข้างซ้าย ที่ปกติ
การรักษา
โดยการรับประทานยาแก้ปวด พักการวิ่งและกระโดด จนกว่าจะหายดี ในรายที่เป็นมากควรเข้าเฝือก เพื่อพักการใช้ขาและลดการดึงปุ่มกระดูกที่เจ็บ โดยไม่ต้องผ่าตัด
ขายาวไม่เท่ากัน
โรคขายาวไม่เท่ากันเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ความพิการแต่กำเนิด กระดูกหักติดผิดรูป ทำให้ขาสั้นลง เมื่อขาสั้นยาวต่างกัน เกิน ๒ เซนติเมตร เด็กจะเริ่มเดินกะเผลก
การวินิจฉัย
การซักประวัติ ตรวจร่างกาย วัดความยาวของขาแต่ละข้าง ส่งตรวจภาพรังสีเพื่อดูความยาวของขา
การรักษา
ควรเริ่มจากหาสาเหตุก่อน แล้วจึงพิจารณาการรักษา เพื่อแก้ไขปัญหาให้เด็กเดินดีขึ้น เมื่อขายาวต่างกันเกินกว่า ๒ เซนติเมตร ควรเริ่มจากการเสริมรองเท้าให้เดินดีขึ้น สามารถเสริมได้ถึง ๖ เซนติเมตร ถ้าขายาวต่างกันเกิน ๓ เซนติเมตรขึ้นไปในเด็กไทย ซึ่งไม่ชอบใส่รองเท้า เนื่องจากประเทศไทยมีอากาศร้อน การผ่าตัดโดยการยืดขาที่สั้นให้ยาวขึ้นจนเท่ากัน นิยมมากกว่าการทำให้ขาที่ยาวสั้นลง เพราะคนไทยรูปร่างไม่สูง จึงกลัวเตี้ยลง หลักของการยืดขาแบ่งเป็น ๓ ระยะ คือ
๑) การตัดกระดูกและตรึงด้วยโลหะตรึงกระดูกภายนอก เช่น อิลิซารอฟ (Ilizarov) วากเนอร์ (Wagner)
๒) การยืดกระดูกวันละ ๑ มิลลิเมตร โดยการหมุนขันเกลียวโลหะของอุปกรณ์ยืดกระดูกวันละ ๑ มิลลิเมตร จนขายาวเท่ากัน
๓) ระยะรอจนกระดูกติดกัน จึงเอาโลหะที่ใส่ออก ทั้ง ๓ ระยะในการใส่อุปกรณ์การยืดกระดูกเฉลี่ย ๑ เซนติเมตรใช้เวลาประมาณ ๑-๒ เดือน ตัวอย่างเช่น ถ้าต้องการยืดขา ๔ เซนติเมตร อาจต้องใส่อุปกรณ์นานถึง ๘ เดือน ควรบอกผู้ป่วยให้รู้เพื่อให้อดทนรอ
การประเมินการเจริญเติบโตที่เหลืออยู่
โดยการใช้ growth remaining chart ของกรีน และแอนเดอร์สัน (Green and Anderson) เพื่อศึกษาเกี่ยวกับการเติบโต ที่เหลืออยู่ของขา โดยใช้ค่าเฉลี่ยอายุกระดูกในเด็กชายและเด็กหญิง ซึ่งมีประโยชน์มากในการประเมินและวางแผนการรักษา แก้ไขปัญหาขาสั้นยาวไม่เท่ากันในเด็ก ตัวอย่างเช่น ในเด็กหญิงที่มีอายุกระดูก ๑๑ ปี และมีความยาวของกระดูกต้นขา อยู่ในค่าเฉลี่ย ซึ่งเมื่อดูจากแผนภูมิแสดงการเติบโตที่เหลืออยู่ (growth remaining chart) จะมีการเจริญเติบโต ของกระดูกต้นขาส่วนปลายได้อีกประมาณ ๓.๒ เซนติเมตร ซึ่งถ้าแพทย์ทำการรักษา ด้วยวิธีทำลาย ให้แผ่นการสร้างกระดูก ของกระดูกต้นขาส่วนปลายข้างที่ยาวหยุดการเติบโต (epiphyseodesis) ก็จะทำให้ขายาวเท่ากันได้
แผนภูมิแสดงการเติบโตที่เหลืออยู่ (growth remaining chart) ของกระดูกต้นขาส่วนปลายและกระดูกแข้งส่วนต้นในเด็กหญิงและเด็กชาย ของกรีนและแอนเดอร์สัน แนวนอน คือ อายุกระดูกของเด็กเป็นปี แนวตั้ง คือ การเจริญเติบโตที่เหลืออยู่เป็นเซนติเมตร ค่าที่ได้มีค่าเฉลี่ย (mean) และส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD)
(ดัดแปลงมาจาก Anderson, M., Green, W.T., and Messner, M.B. "Growth and prediction of growth in the lower-extremities." J Bone Joint Surg (1963): 1-14.)
อีกวิธีหนึ่งเป็นการศึกษาโดยนักคณิตศาสตร์ ชาวกรีก ชื่อ เมเนลอส (Menelaus) โดยใช้อายุตามปฏิทิน (chronological age) ประเมินการเจริญเติบโตที่เหลืออยู่ของขา เพื่อรักษาปัญหาขาสั้นยาวไม่เท่ากัน พบว่า การเจริญเติบโตของขา ในเด็กหญิง สิ้นสุดที่อายุ ๑๔ ปี ในเด็กชายสิ้นสุดที่อายุ ๑๖ ปี กระดูกต้นขาส่วนล่างเจริญเติบโตปีละ ๑ เซนติเมตร กระดูกแข้งส่วนบน เจริญเติบโตปีละ ๐.๖ เซนติเมตร ซึ่งจากตัวอย่างเดียวกัน ในเด็กหญิงที่มีอายุตามปฏิทิน ๑๑ ปีนั้น การเจริญเติบโตของขา จะสิ้นสุดที่อายุตามปฏิทิน ๑๔ ปี แสดงว่ามีเวลาเหลืออีก ๓ ปี กระดูกต้นขาส่วนล่างจะเจริญเติบโตต่อไปได้อีก ๓ เซนติเมตร เพราะมีการเจริญเติบโตได้อีกปีละ ๑ เซนติเมตร ถ้าแพทย์ผู้รักษาใช้วิธีหยุดการเติบโตในต้นขาส่วนปลายข้างที่ยาวกว่า ซึ่งเมื่อการเติบโตสิ้นสุด ทำให้ขาข้างนั้นสั้นลง ๓ เซนติเมตร จะสังเกตว่า มีค่าใกล้เคียงกับตัวอย่างแรกที่ใช้อายุกระดูก โดยเฉพาะ ในเด็กปกติ อายุกระดูกกับอายุตามปฏิทินจะมีค่าใกล้เคียงกัน
การประเมินค่าสัมประสิทธิ์ตัวคูณ (multiplying coefficient)
พาเลย์ ดี (Paley D) ศัลยแพทย์ออร์โทพีดิกส์ ชาวอเมริกัน ได้คิดจัดทำตารางค่าสัมประสิทธิ์ตัวคูณของกระดูกต้นขาและกระดูกแข้ง ตามอายุกระดูกในเด็กชายและเด็กหญิง และเรียกค่านี้ว่า ตัวคูณ (multipliers) ซึ่งมีประโยชน์มาก ในการรักษาปัญหาขายาว ไม่เท่ากัน แพทย์สามารถประเมินปัญหาในอนาคตว่าปัญหาขายาวไม่เท่ากันเมื่อการเจริญเติบโตสิ้นสุดเป็นเท่าใด ตัวอย่างเช่น เด็กชายที่มีอายุกระดูก ๔ ปี เป็นโรคต้นขาซ้ายสั้นแต่กำเนิด (congenital short femur) ความยาวของกระดูกต้นขาขวา ๒๐ เซนติเมตร และกระดูกต้นขาซ้ายยาว ๑๗ เซนติเมตร ดังนั้น จึงมีปัญหาต้นขายาวต่างกัน ๓ เซนติเมตร เมื่อดูจากตารางค่าสัมประสิทธิ์ตัวคูณของกระดูกต้นขาในเด็กอายุ ๔ ปี พบว่า มีค่าเป็น ๒ ค่าตัวเลข ๒ นี้ นำไปคูณกับตัวเลขความยาวต้นขาที่ยาวต่างกัน คือ ๓ เซนติเมตร ได้โดยตรง ทำให้แพทย์สามารถบอกได้ว่า ในอนาคต เด็กชายคนนี้ เมื่อการเจริญเติบโตสิ้นสุดจะมีปัญหาขายาวไม่เท่ากันเท่ากับ ๖ เซนติเมตร ทำให้สามารถวางแผนการรักษาร่วมกัน กับพ่อแม่หรือผู้ปกครองได้ดีขึ้น
ค่าสัมประสิทธิ์ตัวคูณของกระดูกต้นขา และกระดูกแข้งในเด็กชายและเด็กหญิง
หัวข้อก่อนหน้า
