เล่มที่ 36
โรคมาลาเรีย
สามารถแชร์ได้ผ่าน :
โรคมาลาเรียชนิดรุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อน
เป็นโรคชนิดที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตหากได้รับการวินิจฉัยและการรักษาช้า หรือรักษาไม่ถูกต้อง ซึ่งเกือบทั้งหมดจะเป็นโรคมาลาเรียฟัลซิพารัม ผู้ป่วยอาจมีอาการตั้งแต่น้อยๆ เช่น อาการอ่อนแรง จนถึงอาการรุนแรงหมดสติ องค์การอนามัยโลกกำหนดลักษณะอาการผู้ป่วยที่รุนแรงไว้ดังนี้
ผู้ป่วยโรคมาลาเรียที่มีอาการรุนแรงจนหมดสติ
๑) สติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลง
ผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียขึ้นสมองส่วนใหญ่ประวัติจะมีไข้นำมาก่อน หลังจากนั้นจึงจะมีการเปลี่ยนแปลงทางสติสัมปชัญญะ เช่น เพ้อ หรือนอนนิ่งไม่พูด ปัสสาวะราด ผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียขึ้นสมองส่วนใหญ่จะฟื้นใน ๒-๓ วันภายหลังจากได้รับการรักษา แต่ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงอาจฟื้นช้า โดยปกติแล้ว เมื่อผู้ป่วยฟื้น ก็จะหายเป็นปกติ โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลงเหลืออยู่เลย สติปัญญาของผู้ป่วยส่วนใหญ่จะดีเหมือนเดิม มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้น (ซึ่งพบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่) ที่มีอาการผิดปกติทางสมองหลงเหลือให้เห็น เช่น จิตเภท (psychosis) ตัวสั่น มือสั่น
๒) ชักหลายครั้ง
อาการชักพบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ มักเป็นการชักทั้งตัว มีไม่กี่คนที่มีการกระตุกเพียงส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย ในขณะที่ชัก ผู้ป่วยอาจมีการอาเจียนร่วมด้วย ซึ่งมีความสำคัญมาก เนื่องจากเป็นสาเหตุของการเกิดปอดบวมจากการสำลัก
๓) ซีดมาก
ภาวะซีดพบได้บ่อยในเด็กและหญิงมีครรภ์ ทั้งๆ ที่เป็นมาลาเรียชนิดที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ภาวะนี้อาจเป็นสาเหตุทำให้เด็กเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะในเด็กที่เป็นมาลาเรียบ่อยๆ ผู้ป่วยมาลาเรียที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น มาลาเรียขึ้นสมอง ไตวาย จะเกิดภาวะซีดได้บ่อย โดยเฉพาะถ้ามีเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดสูง ถ้าพบเชื้อที่อยู่ในระยะตัวแก่จะพบภาวะซีดได้มากขึ้น พยาธิกำเนิดของภาวะซีดในมาลาเรียมี ๒ สาเหตุใหญ่ๆ คือ
๑. การทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้น โดยมีการแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อและไม่มีเชื้อมาลาเรีย
๒. การสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกลดลง
ลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อมาลาเรีย
๔) น้ำตาลในเลือดต่ำ
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นโรคมาลาเรียฟัลซิพารัม มีผู้ป่วย ๓ กลุ่ม ที่มักเกิดภาวะนี้ คือ
๑. ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เช่น พบเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดมาก หรือเลือดมีภาวะกระเดียดกรด
๒. หญิงมีครรภ์
๓. เด็ก
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่แรกรับเข้าโรงพยาบาลหรือขณะอยู่ในโรงพยาบาล และอาจเกิดซ้ำได้หลายๆ ครั้งทั้งๆ ที่ ผู้ป่วยเหล่านั้นกำลังได้รับน้ำเกลือที่มีน้ำตาลผสมอยู่ การเกิดภาวะนี้อาจเกิดภายหลังจากผู้ป่วยฟื้นจากมาลาเรียขึ้นสมอง หรือเกิดขึ้นเวลาใดก็ได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่ฟื้นคืนสติแล้วแต่มีอาการเหงื่อออก ใจสั่น มีพฤติกรรมแปลกๆ และไม่รู้สติอีกครั้ง ควรนึกถึงภาวะนี้เสมอ อาการแสดงสำคัญที่มักพบ และช่วยให้นึกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำของผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียขึ้นสมองคือ ผู้ป่วยมีอาการทรุดลง หายใจหอบลึก เกร็งหรือชัก ผู้ป่วยที่มีเชื้อมาลาเรียอยู่ในกระแสเลือดมากๆ หรือกำลังได้รับยาควินินเข้าหลอดเลือด ต้องเฝ้าสังเกตภาวะนี้เป็นระยะๆ
หญิงมีครรภ์โดยเฉพาะในไตรมาสที่ ๓ (ระยะครรภ์เดือนที่ ๗-๙) ที่เป็นโรคมาลาเรียฟัลซิพารัม ทั้งๆ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น อาจพบอัตราการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมากกว่าร้อยละ ๕๐ ของผู้ป่วย
เด็กที่ป่วยเป็นโรคมาลาเรียฟัลซิพารัมก็เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้บ่อยเช่นกัน
ยารักษามาลาเรียบางชนิด เช่น ควินิน จะกระตุ้นให้ตับอ่อนหลั่งอินซูลินเพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงที่ได้รับควินินชนิดฉีดเข้าหลอดเลือด
๕) ภาวะกระเดียดกรด หรือแอซิโดซิส (acidosis)
ภาวะกระเดียดกรดเกิดได้ในผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดมาก หรือเลือดมีภาวะกระเดียดกรดร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ด้วย เช่น ไตวาย น้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดกระเดียดกรดจะหอบมากและหอบลึก
การคั่งของกรดแลกติก (lactic acidosis) ในเลือดเกิดจาก ๓ สาเหตุ คือ
๑. เกิดจากเชื้อมาลาเรียสร้างขึ้น โดยเฉพาะเชื้อมาลาเรียในระยะตัวแก่จะสร้างกรดมากขึ้น
๒. เกิดจากภาวะขาดออกซิเจนของเซลล์ของร่างกาย เนื่องจากเชื้อมาลาเรียชนิดฟัลซิพารัมในเม็ดเลือดแดง จะเกาะกับเส้นเลือดเล็กๆ ทำให้ออกซิเจนจากเลือดที่จะไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ ของร่างกายลดลง ทำให้เซลล์ของอวัยวะส่วนต่างๆ ใช้พลังงานโดยวิธีอื่นที่ไม่ใช่ออกซิเจน ผลที่ตามมาคือ การคั่งของกรดในกระแสเลือด
๓. ผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียรุนแรงจะมีการทำงานของตับลดลง ทำให้การกำจัดกรดแลกติกในกระแสเลือดโดยตับลดลง และเกิดการคั่งของกรดขึ้น
๖) ไตวาย (ไตล้มเหลว)
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงอาจมีการทำงานของไตเสื่อมลงจนไตวายเฉียบพลัน ผู้ป่วยบางรายอาจมีปัสสาวะลดลง แพทย์อาจต้องล้างไตผู้ป่วยจนกว่าไตจะฟื้นตัว
๗) ปอดบวมน้ำ (น้ำท่วมปอด)
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงอาจมีภาวะปอดบวมน้ำ โดยสาเหตุอาจเกิดจาก
๑. ผู้ป่วยได้รับน้ำเกลือทางหลอดเลือดมากเกินไป จนเกิดภาวะปอดบวมน้ำ
๒. ปอดของผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงมีการทำงานที่เสื่อมลง โดยมีการรั่วของของเหลวจากกระแสเลือดเข้าไปในปอด จนเกิดภาวะปอดบวมน้ำ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ แม้ผู้ป่วยจะไม่ได้รับน้ำเกลือทางหลอดเลือด มากเกินไปก็ตาม
ภาพรังสีแสดงปอดที่ผิดปกติ มีภาวะปอดบวมน้ำ
ใน ๒ วันต่อมาหลังเข้ารับการรักษา
๘) การไหลเวียนเลือดล้มเหลว (ช็อก)
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงบางคนมีอาการช็อก สติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลงเร็วมาก เมื่อตรวจร่างกายพบว่าผิวหนังแห้ง เย็น ซีด ซึ่งเกิดจากความดันโลหิตต่ำ และมีการบีบตัวของหลอดเลือดบริเวณผิวหนังเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจำนวนมากจะเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรง
๙) ตกเลือดมาก
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงอาจพบมีเลือดออกตามร่างกาย เช่น อาเจียนเป็นเลือด เลือดออกจากจมูก ซึ่งสาเหตุอาจเกิดจากเกล็ดเลือดในผู้ป่วยต่ำมาก หรือเกล็ดเลือดต่ำร่วมกับปัจจัยการแข็งตัวของเลือดต่ำ ผู้ป่วยที่มีเลือดออก ควรได้รับเลือด เกล็ดเลือด หรือปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทดแทน
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรง มีตาเหลืองร่วมด้วย
๑๐) ดีซ่าน
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงมักเกิดดีซ่านร่วมกับภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะต่างๆ เช่น ไตวาย มาลาเรียขึ้นสมอง ดังนั้น ถ้าพบดีซ่านในผู้ป่วยมาลาเรีย ผู้ป่วยอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ร่วมด้วยได้ สาเหตุของดีซ่านในมาลาเรียรุนแรง เกิดจากตับทำงานลดลง และเม็ดเลือดแดงแตก
ลักษณะปัสสาวะสีดำคล้ำ
๑๑) ปัสสาวะมีสีดำคล้ำ
ผู้ป่วยมาลาเรียรุนแรงบางคนปัสสาวะมีสีดำคล้ำ เนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมากพร้อมกัน ทั้งเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อและไม่มีเชื้อมาลาเรีย ซึ่งส่วนประกอบของเม็ดเลือดแดงที่แตกจะถูกขับออกมาทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะมีสีดำคล้ำ
๑๒) อัตราเชื้อในเลือดมีสูง
เช่น มีเม็ดเลือดแดงติดเชื้อตั้งแต่ร้อยละ ๕ ขึ้นไป ในผู้ป่วยบางราย เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อเกาะติดกับเส้นเลือดเล็กของอวัยวะต่างๆ ทำให้อวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติไป เกิดภาวะต่างๆ เช่น หมดสติในผู้ป่วยมาลาเรียขึ้นสมอง หรือไตวาย
๑๓) อ่อนแรงมาก
ผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะเด็กเล็ก เมื่อเป็นมาลาเรียรุนแรงจะอ่อนแรงมาก ไม่สามารถยืนหรือนั่ง หรือดูดนมได้
อัตราตายของผู้ป่วยโรคมาลาเรียชนิดรุนแรง คือ น้อยกว่าร้อยละ ๑๐ ในผู้ป่วยหญิงที่ไม่มีครรภ์ ส่วนผู้ป่วยหญิงที่มีครรภ์มีอัตราตายสูงถึงร้อยละ ๕๐ ถึงแม้จะได้รับการรักษาแล้วก็ตาม อีกทั้งยังมีความเสี่ยงต่อการแท้ง หรือคลอดก่อนกำหนดอีกด้วย ผู้ป่วยมาลาเรียขึ้นสมองซึ่งมีสติสัมปชัญญะเปลี่ยนแปลงอาจมีอาการชักทั้งตัว หรือเฉพาะอวัยวะบางแห่ง เช่น แขนขากระตุก ภาวะเลือดกระเดียดกรด เกิดจากอวัยวะต่างๆ ขาดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญ ที่ทำให้เสียชีวิต ภาวะไตวาย ภาวะปอดบวมน้ำ และดีซ่านพบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก ส่วนภาวะซีด ชัก และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ สำหรับภาวะปอดบวมน้ำมักพบในหญิงมีครรภ์ การตกเลือดพบมากในโรคมาลาเรียชนิดรุนแรง แต่ปัจจุบัน พบน้อยลง อาจเป็นเพราะผู้ป่วยมาพบแพทย์และได้รับการรักษาเร็วกว่าในอดีต
หัวข้อก่อนหน้า
